Межрегиональный Центр независимой медико-социальной экспертизы

тел.: (383)375 45 61
8 923-775-45-61
e-mail: 
адрес: г. Новосибирск, ул. Галущака 2, 5 подъезд, офис №37
адрес для почтовой корреспонденции: 630078 ул Выставочная 32/1, кв.144
Заявление на запрос документов

ОБРАЗЕЦ
Кому: Руководителю Бюро МСЭ №…..

ФКУ ГБ МСЭ ……

Степанову С.С.

От Иванова Ивана Ивановича

проживающего по адресу: 000000, г. Москва,
ул. Ивана Сусанина, д.00, кв.00

контактный тел.: 8-000-000-00-00

                                                                      ЗАЯВЛЕНИЕ
                            о предоставлении информации, выдаче медицинских документов


В соответствии с ч.3 ст. 29 Конституции Российской Федерации, ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ, ст. 8 ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» от 27.07.2010 №227-ФЗ.
Согласно п. 113 Приказа Минтруда России от 29.01.2014 N 59н: При проведении медико-социальной экспертизы ведется протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы по форме, утвержденной Приказом Министерства Труда и социальной защиты РФ от 29.12.2015 г. №117н «Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в Федеральном государственном учреждении медико-социально экспертизы» и составляется акт медико-социальной экспертизы гражданина по форме, утвержденной Приказом Минтруда России от 13.04.2015 N 228н. (далее - акт).
Пункт 131 Приказа Минтруда России от 29.01.2014 N 59н устанавливает, что Получателю государственной услуги по его заявлению о выдаче протокола и акта в день подачи указанного заявления выдаются копии указанных документов, заверенные в установленном порядке.
Копии указанных документов на бумажном носителе подписываются руководителем бюро, главного (Федерального) бюро (уполномоченным заместителем руководителя главного (Федерального) бюро), заверяются печатью бюро (главного бюро, Федерального бюро) и выдаются на руки получателю государственной услуги или направляются заказным почтовым отправлением с соблюдением требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.
На основании вышеизложенного,
ПРОШУ:
Предоставить мне надлежаще заверенные копии акта, протокола проведения медико-социальной экспертизы в Бюро МСЭ №…. ГБ МСЭ …., на имя Иванова Ивана Ивановича, 00.00.0000 г.р..
Информирую Вас о том, что неправомерный отказ в предоставлении гражданину информации влечет применение к должностному лицу мер административной ответственности по ст. 5.39 КоАП РФ или уголовное наказание по ст. 140 УК РФ, а также обуславливает возникновение права на мое обращение в территориальный орган, осуществляющий надзор в сфере здравоохранения и социального развития и прокуратуру.

 

«____»__________________20… .                                                                                               Иванов И.И.


Примечание:
Статья 5.39. КоАП РФ. Отказ в предоставлении информацииНеправомерный отказ в предоставлении гражданину и (или) организации информации, предоставление которой предусмотрено федеральными законами, несвоевременное ее предоставление либо предоставление заведомо недостоверной информации, за исключением случаев, предусмотренных статьей 7.23.1 настоящего Кодекса, - влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от одной тысячи до трех тысяч рублей.
Статья 140 УК РФ. Отказ в предоставлении гражданину информации
Неправомерный отказ должностного лица в предоставлении собранных в установленном порядке документов и материалов, непосредственно затрагивающих права и свободы гражданина, либо предоставление гражданину неполной или заведомо ложной информации, если эти деяния причинили вред правам и законным интересам граждан, -
наказываются штрафом в размере до двухсот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до восемнадцати месяцев либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок от двух до пяти лет.

 

Данилова Светлана Григорьевна - эксперт по медико-социальной экспертизе