Заявление на запрос документов
ОБРАЗЕЦ
Кому: Руководителю Бюро МСЭ №…..
ФКУ ГБ МСЭ ……
Степанову С.С.
От Иванова Ивана Ивановича
проживающего по адресу: 000000, г. Москва,
ул. Ивана Сусанина, д.00, кв.00
контактный тел.: 8-000-000-00-00
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении информации, выдаче медицинских документов
В соответствии с ч.3 ст. 29 Конституции Российской Федерации, ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ, ст. 8 ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» от 27.07.2010 №227-ФЗ.
Согласно п. 113 Приказа Минтруда России от 29.01.2014 N 59н: При проведении медико-социальной экспертизы ведется протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы по форме, утвержденной Приказом Министерства Труда и социальной защиты РФ от 29.12.2015 г. №117н «Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в Федеральном государственном учреждении медико-социально экспертизы» и составляется акт медико-социальной экспертизы гражданина по форме, утвержденной Приказом Минтруда России от 13.04.2015 N 228н. (далее - акт).
Пункт 131 Приказа Минтруда России от 29.01.2014 N 59н устанавливает, что Получателю государственной услуги по его заявлению о выдаче протокола и акта в день подачи указанного заявления выдаются копии указанных документов, заверенные в установленном порядке.
Копии указанных документов на бумажном носителе подписываются руководителем бюро, главного (Федерального) бюро (уполномоченным заместителем руководителя главного (Федерального) бюро), заверяются печатью бюро (главного бюро, Федерального бюро) и выдаются на руки получателю государственной услуги или направляются заказным почтовым отправлением с соблюдением требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.
На основании вышеизложенного,
ПРОШУ:
Предоставить мне надлежаще заверенные копии акта, протокола проведения медико-социальной экспертизы в Бюро МСЭ №…. ГБ МСЭ …., на имя Иванова Ивана Ивановича, 00.00.0000 г.р..
Информирую Вас о том, что неправомерный отказ в предоставлении гражданину информации влечет применение к должностному лицу мер административной ответственности по ст. 5.39 КоАП РФ или уголовное наказание по ст. 140 УК РФ, а также обуславливает возникновение права на мое обращение в территориальный орган, осуществляющий надзор в сфере здравоохранения и социального развития и прокуратуру.
«____»__________________20… . Иванов И.И.
Примечание:
Статья 5.39. КоАП РФ. Отказ в предоставлении информацииНеправомерный отказ в предоставлении гражданину и (или) организации информации, предоставление которой предусмотрено федеральными законами, несвоевременное ее предоставление либо предоставление заведомо недостоверной информации, за исключением случаев, предусмотренных статьей 7.23.1 настоящего Кодекса, - влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от одной тысячи до трех тысяч рублей.
Статья 140 УК РФ. Отказ в предоставлении гражданину информации
Неправомерный отказ должностного лица в предоставлении собранных в установленном порядке документов и материалов, непосредственно затрагивающих права и свободы гражданина, либо предоставление гражданину неполной или заведомо ложной информации, если эти деяния причинили вред правам и законным интересам граждан, -
наказываются штрафом в размере до двухсот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до восемнадцати месяцев либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок от двух до пяти лет.