Направление на медико-социальную экспертизу

Дата публикации: 21 июля 2017.

8 декабря 2018 г. вступил в силу Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.09.2018 г. № 578н/606н "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией". Зарегистрирован 26.11.2018 г. № 52777. Опубликован на официальном интернет-портале правовой информации 27.11.18 г.

http://base.garant.ru/72113818/

Зарегистрировано в Минюсте России 26 ноября 2018 г. N 52777

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
N 578н

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
N 606н

ПРИКАЗ
от 6 сентября 2018 года

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

В соответствии с пунктом 16 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2012, N 37, ст. 5002; 2015, N 33, ст. 4836; 2016, N 35, ст. 5320), приказываем:

1.Утвердить форму N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией" согласно приложению.

2.Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. N 77 "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2007 г., регистрационный N 9089);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 октября 2009 г. N 853н "О внесении изменений в форму N 088/у-06 "Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь", утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. N 77" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2009 г., регистрационный N 15324).

Министр труда
и социальной защиты
Российской Федерации
М.А. ТОПИЛИН

Министр здравоохранения
Российской Федерации
В.И. СКВОРЦОВА

Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации и
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 сентября 2018 г. N 578н/606н

Медицинская документация

Форма N 088/у

__________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

__________________________________________________________________

(адрес медицинской организации) __________________________________________________________________

(ОГРН медицинской организации)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинскойорганизации, содержащего решение о направлении гражданина намедико-социальную экспертизу: N _____ от "___" ___________ 20__ г.

2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро(главное бюро, Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы:медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому

3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи(при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)

4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальнуюэкспертизу медицинской организацией: "___" ___________ 20__ г.

5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу(нужное отметить):

5.1. установление группы инвалидности	5.2. установление категории "ребенок-инвалид"	5.3. установление причины инвалидности
5.4. установление времени наступления инвалидности	5.5. установление срока инвалидности	5.6. определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
5.7. определение стойкой утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской Федерации	5.8. определение нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту)	5.9. определение причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции (далее - АЭС) и других радиационных и техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки
5.10. разработка индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)	5.11. разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания	5.12. выдача дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
5.13. выдача новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения гражданина	5.14. иные цели,установленные законодательством Российской Федерации (указать): _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

Раздел I. Данные о гражданине

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________________________________________________________________

7. Дата рождения (день, месяц, год): "___" ______________ ____ г.; возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года -число полных месяцев): ___________________________________________

8. Пол (нужное отметить):

8.1. мужской

8.2. женский

9. Гражданство (нужное отметить):

9.1 гражданин
Российской Федерации

9.2 гражданин
иностранного государства,
находящийся на территории
Российской Федерации

9.3 лицо без гражданства,
находящееся на территории
Российской Федерации

10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):

10.1. гражданин, состоящий на воинском учете	10.2. гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете
10.3. гражданин, поступающий на воинский учет	10.4. гражданин, не состоящий на воинском учете

11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительствауказывается адрес пребывания, фактического проживания натерритории Российской Федерации, место нахождения пенсионного делаинвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределытерритории Российской Федерации):

11.1. государство: _______________________________________________

11.2. почтовый индекс: ___________________________________________

11.3. субъект Российской Федерации: ______________________________

11.4. район: _____________________________________________________

11.5. наименование населенного пункта: ___________________________

11.6. улица: _____________________________________________________

11.7. дом (корпус, строение): ______________

11.8. квартира: ____________

12. Лицо без определенного места жительства (в случае еслигражданин не имеет определенного места жительства)

13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):

13.1 в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях	13.1.1. адрес медицинской организации: ______________________________________ ______________________________________ ____________________________________________________	13.1.2. ОГРН медицинской организации: _______________________ _______________________
13.2. в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания	13.2.1. адрес организации социального обслуживания: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________	13.2.2. ОГРН организации социального обслуживания: ________________________ ________________________
13.3. в исправительном учреждении	13.3.1. адрес исправительного учреждения: ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________	13.3.2. ОГРН исправительного учреждения: __________________________ __________________________
13.4. иная организация	13.4.1. адрес организации ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________	13.4.2. ОГРН организации: _________________________ _________________________
13.5. по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)

14. Контактная информация:

14.1. номера телефонов: __________________________________________

14.2. адрес электронной почты (при наличии): _____________________

15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):____-____-___ ____

16. Документ, удостоверяющий личность:

16.1. наименование: ______________________________________________

16.2. серия ___________, номер ______________

16.3. кем выдан: _________________________________________________

16.4. дата выдачи (день, месяц, год): "___" ____________ ______ г.

17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина,направляемого на медико-социальную экспертизу:

17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________________________________________________________

17.2. документ, удостоверяющий полномочия законного(уполномоченного) представителя: _________________________________

17.2.1. наименование: ____________________________________________

17.2.2. серия __________, номер _____________

17.2.3. кем выдан: _______________________________________________

17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): "___" ___________ _____ г.

17.3. документ, удостоверяющий личность:

17.3.1. наименование: ____________________________________________

17.3.2. серия ___________, номер ______________

17.3.3. кем выдан: _______________________________________________

17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): "___" ____________ ____ г.

17.4. контактная информация:

17.4.1. номера телефонов: ________________________________________

17.4.2. адрес электронной почты (при наличии): ___________________

17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):___-___-___ ___

17.6. сведения об организации в случае возложения опеки(попечительства) на юридическое лицо:

17.6.1. наименование: ____________________________________________

17.6.2. адрес: ___________________________________________________

17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН):________________________________18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужноеотметить):

18.1. первично

18.2. повторно

19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы(в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):

19.1. наличие инвалидности на момент направления намедико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.1.1. первая группа

19.1.2. вторая группа

19.1.3. третья группа

19.1.4. категория ребенок-инвалид

19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год)"___" ______________________ г.

19.3. период, в течение которого гражданин находился наинвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу(нужное отметить):

19.3.1. один год

19.3.2. два года

19.3.3. три года

19.3.4. четыре и более лет

19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на моментнаправления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.4.1. общее заболевание	19.4.2. инвалидность с детства	19.4.3. профессиональное заболевание	19.4.4. трудовое увечье
19.4.5. военная травма	19.4.6. заболевание получено в период военной службы	19.4.7. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	19.4.8. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС
19.4.9. заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	19.4.10. заболевание связано с аварией на производственном объединении "Маяк"	19.4.11. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк"	19.4.12. заболевание связано с последствиями радиационных воздействий
19.4.13. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска	19.4.14. инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов	19.4.15. заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий	19.4.16. иные причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать): ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

19.4.17. формулировки причин инвалидности, установленные всоответствии с законодательством, действовавшим на моментустановления инвалидности (указать): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентахна момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу:__________________________________________________________________

19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональнойтрудоспособности в процентах: ____________________________________

19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональнойтрудоспособности в процентах (день, месяц, год):"___" ____________ _____ г.

19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (впроцентах), установленные по повторным несчастным случаям напроизводстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которыхони установлены: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

20. Сведения о получении образования (при получении образования):

20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которойгражданин получает образование: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольногоучреждения (нужное подчеркнуть и указать): _________________________________________________________________________________________

20.3. профессия (специальность), для получения которой проводитсяобучение: __________________________________________________________________________________________________________________________

21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовойдеятельности): _____________________________________________________________________________________________________________________

21.1. основная профессия (специальность, должность):__________________________________________________________________

21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):__________________________________________________________________

21.3. стаж работы: _______________________________________________

21.4. выполняемая работа на момент направления намедико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности,должности): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

21.5. условия и характер выполняемого труда: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

21.6. место работы (наименование организации): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

21.7. адрес места работы: __________________________________________________________________________________________________________

Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина

22. Наблюдается в медицинской организации с _____ года.

23. Анамнез заболевания: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

24. Анамнез жизни: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведенияза последние 12 месяцев):

N п/п	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз

25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронногодокумента (далее - ЭЛН)

25.2. N ЭЛН: ________________

26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинскойреабилитации, рекомендованных индивидуальной программойреабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N _______к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N _______от "___" ___________ 20__ г. (нужное отметить):

26.1. восстановление нарушенных функций	26.1.1. полное	26.1.2. частичное	26.1.3. положительные результаты отсутствуют
26.2. достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций	26.2.1. полное	26.2.2. частичное	26.2.3. положительные результаты отсутствуют

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

27. Антропометрические данные и физиологические параметры:

27.1. рост: _________	27.2. вес: ___________		27.3. индекс массы тела: ____________________
27.4. телосложение: _______________________	27.5. суточный объем физиологических отправлений (мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): _________		27.6. объем талии/бедер (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): ____/____
27.7. масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет): _______		27.8. физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет): _______

28. Состояние здоровья гражданина при направлении намедико-социальную экспертизу: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых дляполучения клинико-функциональных данных в зависимости отзаболевания при проведении медико-социальной экспертизы:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

30.1. основное заболевание: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

30.2. код основного заболевания по МКБ: __________________________

30.3. осложнения основного заболевания: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

30.4. сопутствующие заболевания: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: _______________________________________________________________________________________

30.6. осложнения сопутствующих заболеваний: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

31. Клинический прогноз: благоприятный, относительноблагоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный(нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный,низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть).

33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительноблагоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный(нужное подчеркнуть).

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

37. Санаторно-курортное лечение:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель врачебнойкомиссии:

________________ _______________________________________